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（返信用FAX送信用紙）

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申込年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日
団体名
氏名
役職
住所	〒
連絡先	TEL
	FAX
	E-mail
会員の種類 年会費	□ 正会員（ □ 個人　　□ 団体 ） 　　年会費　10,000円 □ 賛助会員（ □ 個人　　□ 団体 ） 　　年会費（個人）　一口20,000円　×　　　　　　口 　　年会費（団体）　一口50,000円　×　　　　　　口 （※賛助いただける口数を記入願います）

（注）会費は、30日以内に下記口座に振込みをお願い申し上げます。

• 振込口座　　トクヒ）ニホンライフサホ^。ーターキョウカイ
• みずほ銀行麹町支店　普通預金　口座番号8071310

連絡先

• 特定非営利活動法人「日本ライフサポーター協会」
• 理事長　奥　典之
• 事務局　〒102-0083 東京都千代田区麹町4-5 KSビル7階
• TEL　　03-3230-2121
• FAX　　03-3265-8711
• E-mail:info-lsa@e-jimukyoku.org